Formulario de Solicitud para PRODUCTOS PLACENTARIOS


Nombre y Apellido *
Nombre y Apellido
Fecha probable de parto *
Fecha probable de parto
Teléfono *
Teléfono
Teléfono del acompañante
Teléfono del acompañante
Por favor, marque si tiene alguna condición de las que se presentan a continuación: *
Grupo Sanguíneo *
¿Ha fumado durante el embarazo? *
¿Ha consumido alcohol o drogas durante el embarazo? *
¿Alguna complicación en el embarazo? *
Número de Embarazo *
¿Está o ha estado tomando alguna medicación en el embarazo? *
Nuestros servicios y tarifas incluyen:
Entrega del Kit de Recolección (Hielera, Guante esteril, Bolsa para hielos) Entrega del producto terminado (en promedio dentro de los 4 días posteriores a la entrega) Envases apropiados para el producto solicitado con instrucciones. Impresión de la Placenta
Métodos de encapsulamiento: *
Recuerde que no se entrega junto con el resto de los productos y puede recogerla a partir de los 60 días exactos luego de la entrega de las cápsulas, de lo contrario seguiremos macerándola y podrá recogerla cuando usted lo decida.
Si se seleccionó tintura:
Recuerdo de cordón umbilical - Gratis *
Atrapasueños o Amuleto de Cordón Umbilical - $400 *
Tamborcito de Membranas - $800 *
Exención de responsabilidad por servicios de encapsulación de placenta
Por la presente certifico y acepto lo siguiente: Acepto toda la responsabilidad por mi salud y voluntariamente completo este Reconocimiento y Exención de Responsabilidad. Certifico que estoy buscando el servicio de encapsulamiento de placenta de Alma Madre, que entiendo que no son diagnósticos o tratamientos médicos o sustitutos de diagnósticos o tratamientos médicos. Certifico que con respecto a cualquier afección médica o inquietud que pueda tener, me recomendaron consultar con mi médico de atención personal y entiendo que Alma Madre es un servicio de encapsulamiento de placenta, y no es una institución médica de atención primaria. Entiendo que el encapsulamiento de placenta no ha sido registrada ni aprobada por la FDA ni COFEPRIS y no puede ser ofrecida por médicos practicantes (alopáticos o de otro tipo) y que puede considerarse experimental. Entiendo y acepto que ni Guadalupe Covas ni Alma Madre S.C. hacen ninguna afirmación, expresa o implícita, con respecto a los efectos o resultados de los análisis de el encapsulamiento placentario y no serán responsables de los mismos. Certifico que busco el asesoramiento y el servicio de encapsulamiento de placenta de Alma Madre S.C. únicamente a título personal, y no represento a ninguna agencia gubernamental, bufete de abogados, abogado o investigador. No estoy involucrado en una demanda ni estoy recopilando información para una demanda potencial. Entiendo y acepto en nombre de mí mismo, mis dependientes, herederos, administradores, representantes legales y cesionarios, para liberar y mantener inofensivas a Guadalupe Covas, Alma Madre S.C., y a todos y cada uno de los asociados, empleados, agentes y representantes de estos, de cualquier y toda responsabilidad por enfermedad, lesiones o muerte, y por cualquier pérdida o daño relacionado con la misma, lo que sea que ocurra, en relación con mi consulta y/o tratamiento y/o servicio por parte de Guadalupe Covas, Alma Madre S.C.. Sin limitación, entiendo y acepto que ni Guadalupe Covas ni Alma Madre S.C., ni ningún asociado, empleado, agente o representante de los mismos, es responsable de ningún daño, lesión, muerte, pérdida, retraso o daño directo, indirecto, consecuente o incidental. inconvenientes de cualquier tipo que puedan ocasionarse por motivo de cualquier acto u omisión, incluidos, entre otros, cualquier acto intencional o negligente, incumplimiento de un acto o incumplimiento de contrato. Mi firma a continuación indica que he leído y revisado cuidadosamente este Reconocimiento y Exención de Responsabilidad, y entiendo completamente todos sus términos y condiciones; Reconozco y acepto todos los riesgos y limitaciones involucrados en la búsqueda de consejos, terapias de tratamiento y servicios de encapsulamiento de placenta de Alma Madre S.C., y asociados, empleados, agentes y representantes de los mismos; No me he basado en ninguna otra promesa, acuerdo o representación por parte de Guadalupe Covas, Alma Madre S.C. o cualquier asociado, empleado, agente o representante de los mismos en relación con el tratamiento proporcionado o los términos de este Reconocimiento y Exención de Responsabilidad; Guadalupe Covas, Alma Madre S.C. me ha alentado a buscar el consejo de un abogado acerca de este Reconocimiento y Exención de Responsabilidad; y ejecuto y entrego este Reconocimiento y Exención de Responsabilidad de manera libre y voluntaria y sin coacción ni coacción, y con pleno conocimiento de las representaciones contenidas en este documento y de los derechos cedidos, entregados, liberados y dados de baja.
Sus instrucciones / responsabilidades: marque cada casilla para confirmar la comprensión y aceptación de cada una.
Comuníquese con nosotros mediante una llamada telefónica o un mensaje de texto para coordinar el envío de la placenta a cargo de ustedes. *
Asegúrese de que su médico / partera y su equipo de apoyo sepan que usted va a conservar su placenta. El hospital le pedirá que firme una exención de libertad. Debe recordarles algunas veces que lo va a conservar. *
Contamos con Servicio de Doula y en caso de estar en el parto nos encargaremos del traslado y conservación de la placenta. En caso de no haber solicitado este servicio, es importante que su placenta se ponga en hielo 1 hora después del parto y permanezca en hielo fresco (si es un parto en el hospital) o refrigerada (centro de atención domiciliaria / natal). por la duración de la espera hasta ser enviada, para preservarla y evitar la proliferación de bacterias. *
Debe informarme si tiene fiebre durante el parto o si tiene una infección confirmada. Estas son ambas contraindicaciones para el encapsulamiento. También es una contraindicación si su placenta tiene que recurrir a patología, ya que no hay garantía de que el personal almacenará su placenta correctamente o de que no le agreguen productos químicos sintéticos. Si sucede algo de esto, le daremos algunas sugerencias sobre otras formas de ayudarla para el apoyo emocional y físico. *
Estoy de acuerdo en permitir que las fotos de mi placenta se publiquen en el sitio web de Alma Madre S.C. y en la página de Facebook e Instagram sin identificadores personales. *
Estoy de acuerdo en permitir que Alma Madre S.C. use mis fotos de la placenta con el propósito de educar en presentaciones sobre la Encapsulamiento de Placenta. *
Ingrese su nombre completo y la fecha a continuación si entiende, acuerda y acepta la exención de responsabilidad y para recibir los servicios y tarifas seleccionados.
Fecha *
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